Употребата на маски в контекста на Ковид-19

Автори: д-р Георги Луканов, Андрей Филипов, Георги Славчев, д-р Славейко Джамбазов*

Защо мнението за употребата на маски се промени в положителна посока в контекста на Ковид-19: Доказателства относно използването на хирургически маски, респиратори и маски от плат.

Хирургическа маска. Източник: Уикимедия

Този литературен преглед цели изясняването на доказателствата относно използването на маски, с което да се задоволи безспорната нужда от систематичен преглед на огромното количество данни по въпроса. Значителен брой публикации, доклади и проучвания по темата за ефикасността на маските са били изключени от други систематични прегледи относно вирусни инфекции, предавани по въздушно-капков път¹, поради спорното качество на използваните методи. Тази несигурност е уместна и по отношение на настоящата пандемия поради риска от пристрастност, присъща на бързо събрани данни по време на извънредни ситуации като епидемията от Ковид-19. Например, в началото на пандемията дори официалните институции не бяха сигурни дали носенето на маски е препоръчително с  цел превенция разпространението на инфекцията².

Целта на този труд е да покаже, че понастоящем литературата е еднозначна относно използването на маски. Еднопосочно е мнението, че маските могат да служат като помощно средство в превенцията на разпространението на инфекцията.^3-6  Макар че научната общност не е достигнала до абсолютно единодушие за степента на ефикасност на маските, е важно да се има предвид, че критичността към данните за личните предпазни средства означава даване на точна оценка на ефикасността на въпросния метод, а не отхвърляне на мярката,  докато не бъде безспорно доказана.

Маските са част от пакета за превенция от инфекцията Ковид-19, който е използван за ограничаване разпространението на вируса чрез контрол на източника (маски, носени от инфектирани индивиди) и чрез предпазване на здрави хора в различни социални условия. Маската сама по себе си не е напълно достатъчна за цялостна защита на индивидите от инфектиране, а е необходимо да се използва в съчетание с други мерки за превенция и контрол на инфекцията, включващи хигиена на ръцете и социална дистанция на поне 1 метър⁷.

При медицински условия се използват два типа маски, като всяка от тях има различни филтрационни способности. Първият тип са медицинските маски (също познати като хирургически/процедурни маски), а вторият тип са лицевите филтриращи респиратори. Респираторите са показани за употреба в аерозолни среди и процедури, генериращи аерозолни частици. Важно е да се отбележи, че тези два типа медицински изделия имат различни филтрационни способности.⁷

Медицинските маски са медицински изделия, категоризирани като лични предпазни средства. Те са сертифицирани в съответствие с международните стандарти с цел предвидимост на производителността в различните здравни заведения.⁸ Медицинските маски са правоъгълни, състоят се от 3-4 слоя, като всеки слой е съставен от фини до много фини влакна.⁷

Тези типове предпазни средства (хирургически маски и респиратори) са от съществено значение за защита от инфекции в здравните заведения. Те трябва да бъдат налични за здравния персонал, членове на домакинства, които се грижат за заразените хора, и контрол на източника. Според литературен преглед от Bartozszko и кол. (2020), хирургическите маски и респиратори N95 осигуряват подобна защита срещу вирусни респираторни инфекции в неаерозолна среда⁹. Авторите правят заключенията, че респираторите трябва да бъдат съхранявани за високорискови процедури и не трябва да се използват масово, защото медицинските маски предлагат подобна защита за повечето случаи. ⁹

Третият тип маски, който може да се използва, са немедицинските маски. Този тип маски не е категоризиран като медицинско изделие, нито се счита за лично предпазно средство, тъй като няма общоприет стандарт за производство. Въпреки това, немедицинският стандарт за този тип маски е предложен от Френската асоциация по стандартизация  (AFNOR Group), който цели да определи минимален капацитет по отношение на филтрационни способности и  възможност за дишане.¹⁰ Платнените маски са изработени от различни  видове тъкани, като по този начин осигуряват вариращи степени на филтрация и способност за дишане в съответствие с видовете използвани материали. Идеалната комбинация за композиция на немедицинските маски включва 3 слоя материали с варираща филтрация и способност за дишане.⁷ По отношение на формата, платнената маска трябва да приляга плътно към лицето с цел да намали проникването на въздуха през краищата, като същевременно поддържа необходимата филтрация. ⁷

В социалните среди хирургическите маски и респиратори са дефицитни. Поради тази причина е изследвана ефикасността на платнените маски.¹¹ В началото на април 2020, документ, издаден от ЦКПЗ (Център за контрол и превенция на заболяванията) и СЗО (Световна Здравна Организация), преглеждат данните за платнените маски и рандомизирани проучвания, сравняващи платнените маски с медицинските маски. Стига  се до заключението, че платнените маски могат да бъдат ефективни в намаляването на аерозолната доза и следователно могат ефективно да забавят епидемията.¹² Освен това, както е споменато в друга статия, носенето на платнена маска е пет пъти по-ефективно, отколкото изобщо да не се носи маска, и само малко (15%) по-малко ефективно от носенето на хирургическа маска.¹³ Предвид сериозността на ситуацията, недостигът на косвени доказателства и ниският риск от увреждане надвишават липсата на преки доказателства срещу универсалната употреба на маски. Носенето на платнени маски може да донесе по-големи ползи за здравето на човека, който я носи, и хората около него, в сравнение с това изобщо да не се носи маска на обществени места.¹⁴

Съществува единодушие сред публикуваната литература, заявяваща, че маските трябва да бъдат носени от (привидно) здрави индивиди.⁷ Представителите на обществото трябва не само да носят маски за собствена защита, но и с цел ограничаване на разпространението на вируса от асимптоматични членове на обществото, които не проявяват никакви симптоми или още не са развили такива. Основната обосновка зад тази препоръка е, че максималното вирусно натоварване и следователно изхвърлянето на жизнеспособни вирусни частици се случва в ранния ход на инфекцията – преди появата на симптоматика.¹⁵

Предходната препоръка, че използването на лични предпазни средства зависи от обществената среда, целевата аудитория и риска от експозиция, както е заявено в документ от СЗО¹⁶, се е променила в течение на месеци. Носенето на маска вече е нормална част от общуването с други хора.¹⁷ Тази промяна в препоръките идва, тъй като управлението на асимптоматичните засегнати индивиди и защитата на здравите индивиди са основополагащи за ограничаване на разпространението на вирусната инфекция в хода на епидемията, която продължава да се развива.

Поглед назад към препоръките, дадени по-рано тази година, показва, че здравните власти и различни държави са подкрепяли идеята, че масовото носене на маски на обществени места не е ефективно в защитата срещу вируса и глобалното снабдяване с маски ще доведе до недостиг от лични предпазни средства за здравни работници и заразени индивиди.¹⁸ Документ, разглеждащ препоръките за използването на маска на обществени места, публикуван през март¹⁹, взима предвид несъответствията в изявленията, дадени от страните и организациите, и разглежда факта, че липсата на научни доказателства към този момент не означава, че масовото използване на маски на обществени места не може да помогне в управлението на кризата с общественото здраве.

Възприятията за отношението към маските са прегледани и от други автори с цел да се оцени нуждата от тяхната обществена употреба²⁰. Те откриват, че в азиатските страни популацията е насърчавана от местните власти да носят маски, като обществото с готовност изпълнява препоръките. Това не е така в западните страни²¹. Като се има предвид скорошната история и опитът на азиатските страни с други епидемии от инфекции, предавани по въздушно-капков път, като епидемията SARS, е разумно световното общество да преразгледа данните, натрупани по време на епидемията. Документ²² за SARS епидемията показва спад в коефициента на вероятност от инфекция от 1.95 – 7.63 на 0.36 – 0.58 при използването на маски за лице, честа хигиена на ръцете и дезинфекция. Друго китайско проучване (проведено през февруари 2020) относно Ковид-19 показа, че 98% от участниците в проучването спазват носенето на маска, когато излизат навън. ²³

От друга страна, на 29 февруари тази година главният хирург на Съединените американски щати призовава американците да спрат купуването маски и обезсърчението за общественото носене на маски продължи, като ЦКПЗ заявява, че не препоръчва хората, които са добре, да предпазват себе си от респираторните вируси чрез носене на маска.¹⁹ Тъй като броят на новорегистрираните случаи започна да расте кратко след като вирусът навлезе в страната²⁴, научната общност и няколко държави започнаха преразглеждането на маските като фактор за ограничаване разпространението на вируса в страната.²⁵ Средно, броят на случаите в щати, в които използването на маски не е било задължително, е десет пъти по-висок от случаите, възникнали след въвеждането на положителна политика за маските.²⁶ Тези резултати подкрепят обществената нагласа за използване на маски на Запад, която наблюдаваме в момента ²⁷.

Прегледът на литературата относно носенето на маски показва, че в рамките на приблизително година след избухването на вируса, политиците, опирайки се на данните, натрупани в научното и здравното общество, са преминали от скептичност относно ограничените доказателства за използване на маски на обществени места към насърчаване на употребата на маски ^{2, 7, 17, 28, 29} Предвид факта, че глобалната смъртност от тази епидемия нараства и настоящите доказателства сочат, че маските са ефективни за забавянето на разпространението на пандемията, по-нататъшно натрупване на данни и достигането на абсолютно окончателни резултати по въпроса за общественото носене на маски, не бива да представляват ограничаващ фактор за употребата на маски на обществени места в настоящата ситуация.

Въпреки че проучванията все още продължават, фактите от статии и обзори показват, че в момента ползите надвишават рисковете.

Основни заключения:

Данните за употреба на маски в обществото, въпреки че все още се считат за неокончателни, сочат, че

маските имат положително влияние върху контрола на Ковид-19.

Платнените маски са приблизително толкова ефективни, колкото и хирургическите маски, когато се спазва необходимата социална дистанция и хигиена на ръцете.

Респираторите трябва да бъдат запазени за употреба при медицински условия.

Ако хирургическите маски са в недостиг, те трябва да бъдат запазени за медицински условия и хора, проявяващи симптоми.

Референции

1. Jefferson, T. et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 336, 77–80 (2008).
2. Tso, R. V & Cowling, B. J. Importance of Face Masks for COVID-19: A Call for Effective Public Education. Clin. Infect. Dis. (2020) doi:10.1093/cid/ciaa593.
3. Howard, J., Huang, A., Li, Z. & Rimoin, A. Face Masks Against COVID-19: An Evidence Review [Pre-proof]; [not peer-reviewed]. Pnas (2020).
4. Lyu, W. & Wehby, G. L. Community Use Of Face Masks And COVID-19: Evidence From A Natural Experiment Of State Mandates In The US. Health affairs (Project Hope) (2020) doi:10.1377/hlthaff.2020.00818.
5. Gandhi, M., Beyrer, C. & Goosby, E. Masks Do More Than Protect Others During COVID-19: Reducing the Inoculum of SARS-CoV-2 to Protect the Wearer. J. Gen. Intern. Med. (2020) doi:10.1007/s11606-020-06067-8.
6. Mahase, E. Covid-19: What is the evidence for cloth masks? BMJ 369, m1422 (2020).
7. Covid-, W. H. O. Advice on the use of masks in the context of COVID-19. Who 1–5 (2020).
8. ASTM F2100. Standard Specification for Performance of Materials Used in Medical Face Masks. in American Society for Testing and Materials (2019).
9. Bartoszko, J. J., Farooqi, M. A. M., Alhazzani, W. & Loeb, M. Medical masks vs N95 respirators for preventing COVID‐19 in healthcare workers: A systematic review and meta‐analysis of randomized trials. Influenza Other Respi. Viruses 14, 365–373 (2020).
10. AFNOR. AFNOR SPEC S76-001 Masques barrières. Afnor Spec S76-001 (2020).
11. Lustig, S. R. et al. Effectiveness of Common Fabrics to Block Aqueous Aerosols of Virus-like Nanoparticles. ACS Nano (2020) doi:10.1021/acsnano.0c03972.
12. Ma, Q. X. et al. Potential utilities of mask-wearing and instant hand hygiene for fighting SARS-CoV-2. J. Med. Virol. 92, (2020).
13. Javid, B., Weekes, M. P. & Matheson, N. J. Covid-19: should the public wear face masks? BMJ 369, m1442 (2020).
14. Davies, A. et al. Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an influenza pandemic? Disaster Med. Public Health Prep. (2013) doi:10.1017/dmp.2013.43.
15. Wölfel, R. et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature (2020) doi:10.1038/s41586-020-2196-x.
16. WHO. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 ( COVID-19 ). World Heal. Organ. 27 Februar, 1–7 (2020).
17. WHO. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: When and how to use masks. (2020).
18. Chaib, F. Shortage of personal protective equipment endangering health workers worldwide. World Health Organization (2020).
19. Feng, S. et al. Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. Lancet Respir. Med. 8, 434–436 (2020).
20. Wang, J., Pan, L., Tang, S., Ji, J. S. & Shi, X. Mask use during COVID-19: A risk adjusted strategy. Environ. Pollut. 266, 115099 (2020).
21. Greenhalgh, T., Schmid, M. B., Czypionka, T., Bassler, D. & Gruer, L. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ 369, m1435 (2020).
22. Lau, J. T. F., Tsui, H., Lau, M. & Yang, X. SARS Transmission, Risk Factors, and Prevention in Hong Kong. Emerg. Infect. Dis. 10, 587–592 (2004).
23. Zhong, B.-L. et al. Knowledge, attitudes, and practices towards COVID-19 among Chinese residents during the rapid rise period of the COVID-19 outbreak: a quick online cross-sectional survey. Int. J. Biol. Sci. 16, 1745–1752 (2020).
24. Elfein, J. Number of new cases of coronavirus (COVID-19) in the United States from January 22 to November 10, 2020, by day*. https://www.statista.com (2020).
25. Lyu, W. & Wehby, G. L. … Use Of Face Masks And COVID-19: Evidence From A Natural Experiment Of State Mandates In The US: Study examines impact on COVID-19 growth rates associated …. Health Aff. (2020).
26. Kaufman, B. G., Whitaker, R., Lederer, N. M., Lewis, V. A. & McClellan, M. B. Comparing Associations of State Reopening Strategies with COVID-19 Burden. J. Gen. Intern. Med. (2020) doi:10.1007/s11606-020-06277-0.
27. Haischer, M. H. et al. Who is wearing a mask? Gender-, age-, and location-related differences during the COVID-19 pandemic. PLoS One (2020) doi:10.1371/journal.pone.0240785.
28. Peeples, L. Face masks: what the data say. Nature (2020).
29. CDC. Scientific Brief: Community Use of Cloth Masks to Control the Spread of SARS-CoV-2. (2020).

_______
* – Д-р Славейко Джамбазов, Андрей Филипов и Георги Славчев работят в hta.bg, д-р Луканов е специализант в ИСУЛ.